カタログ 新聞 雑誌 チラシ をご覧になった方へ

【 ほほえみ元気クラブ 】 「 医薬品専用 ご注文書 」

商品名は全て、全角でご記入ください。
●ご注文品 1
商品名 商品番号
  価格 サイズ  数量
●ご注文品 2
商品名 商品番号
  価格 サイズ  数量
●ご注文品 3
商品名  商品番号
  価格 サイズ  数量
●ご注文品 4
商品名  商品番号
  価格 サイズ  数量
●ご注文品 5
商品名  商品番号
  価格 サイズ  数量

お名前

ふりがな
 姓 (例:山田 )


 名 (例:太郎 )


せい (例:やまだ )
 な (例:たろう )
性別 男性  女性
生年月日
大正
昭和
平成


ご自宅の電話番号
電子メール
半角でご記入ください。
ご住所
-
都道府県
市区郡
(例:○○市○○区 / ○○郡)
町名番地
(例:○○町○−○−○)
建物・号室
(例:○○マンション○号室)

お支払い方法 コンビニ または 郵便局 での後払い
代金引換払い (手数料500円加算)
ご覧になった広告
カタログ
新聞  雑誌 
チラシ  その他
広告 の 係番号
備考

印は、必ず記入をお願いします。



ご注文以外の お問い合せは
03−3851−6868
朝 9時 30分 〜 18時 土日祝日は除く





特定商取引法の表示
プライバシー・ポリシー

ご注文は、電話でも FAXでもOK
電話
0570−04−2222
年中無休 朝 8時 〜 夜 10時

FAX ( 24時間ご注文受付 )
03−3863−8839

ほほえみ元気クラブ
新光通販 株式会社(旧 ビー・アップル(株))



広告商品以外をご覧になりたい方はバナーをクリック