カタログ 新聞 雑誌 チラシ をご覧になった方へ
「 【 ほほえみ元気クラブ 】 ご注文書 」
商品名は全て、全角でご記入ください。
●ご注文品 1
＊
商品名
商品番号
価格
数量
●ご注文品 2
商品名
商品番号
価格
数量
●ご注文品 3
商品名
商品番号
価格
数量
●ご注文品 4
商品名
商品番号
価格
数量
●ご注文品 5
商品名
商品番号
価格
数量
●ご注文品 6
商品名
商品番号
価格
数量
お名前
ふりがな
姓
＊
（例：山田 ）
名
＊
（例：太郎 ）
せい
（例：やまだ ）
な
（例：たろう ）
性別
男性
女性
生年月日
大正
昭和
平成
年
月
日
ご自宅の電話番号
＊
電子メール
＊
半角でご記入ください。
ご住所
＊
〒
-
都道府県
市区郡
（例：○○市○○区 ／ ○○郡）
町名番地
（例：○○町○−○−○）
建物・号室
（例：○○マンション○号室）
お支払い方法
＊
コンビニ
または
郵便局 での後払い
代金引換払い
(手数料660円加算)
ご覧になった広告
＊
カタログ
新聞
雑誌
チラシ
その他
広告 の 係番号
備考
＊
印は、必ず記入をお願いします。
ご注文以外の お問い合せは
０３−３８５１−６８６８
朝 9時 30分 〜 18時 土日祝日は除く
特定商取引法の表示
プライバシー・ポリシー
ご注文は、電話でも FAXでもＯＫ
電話
０５７０−０４−２２２２
年中無休 朝 8時 〜 夜 10時
FAX ( 24時間ご注文受付 )
０３−３８６３−８８３９
ほほえみ元気クラブ
広告商品以外をご覧になりたい方はバナーをクリック
